2004.06.10 7版 治病顾问 张昀
人们有时会碰到大呕血的病人，他们中的许多人平时无明显症状和表现，而突然发病。
大出血多指一次性失血800ml以上或出血量达到循环血容量的20％。对这种危险又常见的病，诊断处理及时与否，直接关系到病人的生命安危，故医患都应高度重视。
区别是呕血还是咯血
喉部及喉以下呼吸道部位出血，经口腔排出，称为咯血。咯血常伴咳嗽及鲜红色泡沫痰，咯出物呈碱性，多是呼吸系统疾病引起。
呕血是指患者呕吐血液，常由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道及胃空肠吻合术后的空肠）急性出血所致，死亡率达8％～13.7％，误诊率达20％。
应该排除假性呕血，即鼻出血、咯血、口腔或咽喉出血的血液经吞咽后再呕吐之物，此时呕吐物通常是鲜血或呈咖啡色，大便亦可呈柏油便。但柏油便还须与口服铁剂、铋剂及食用肉类和猪肝等所产生的黑色粪便相区别。
确定出血部位
食管出血以呕血为主。若呕血和黑便同时出现，通常多为幽门以上的病变（包括食管和胃）。幽门以下十二指肠病变出血常出现黑便，出血过急、出血量过大，也可伴呕血表现。常见的引起呕血的疾病有：（1）消化性溃疡——占上消化道出血的一半，其中十二指肠溃疡几乎占到2/3。（2）门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血——可继发于肝硬变、肝癌、门脉狭窄或血栓形成和肝静脉阻塞综合征。（3）急性胃黏膜病变——包括应激性溃疡及急性糜烂性胃炎。（4）胃癌及食管癌。（5）其他消化性疾病——如食管及贲门撕裂症、十二指肠憩室、胆道疾病、全身性疾病，如血液病、心血管病、尿毒症等。
估计出血量
失血量与失血速度密切相关。一般粪便颜色变化不大，实验室查潜血阳性者，每日出血量大于5毫升；黑便者每日出血量大约在250毫升以上，柏油便大于500毫升。血压下降1.33千帕或脉搏加快10次/分，相当于失血800～1000ml以上，血色素下降lg，失血量大约为400ml。以上评估往往比实际出血量少，所以要结合症状综合分析。
观察有无活动性出血
一次出血黑便可持续几天，所以不能单凭黑便来估计出血是否停止，而要动态观察病人的呕血、黑便及全身情况，尤其是对脉搏和血压的反复测定。（1）脉搏增快达110次/分以上；（2）血压有下降；（3）血色素下降，网织红细胞增加；（4）尿素氮逐渐升高；（5）呕血及便血次数及数量有增加，都表明有活动性出血。
治疗对策
（1）首先针对原发病治疗：如治疗溃疡病、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌及其他全身性疾病等，有条件时先作急诊胃镜，找到确切的出血原因，并积极止血。
（2）积极止血：A、止血敏、止血芳酸，必要时可用立止血。如果效果欠佳，可以选用垂体后叶素。B、补液输血，不仅扩容，而且供给凝血物质。C、应用组织胺受体拮抗剂，预防胃黏膜因胃酸过多发生糜烂而出血，可用甲氰咪胍及质子泵抑制剂。D、食管胃底静脉曲张破裂出血，需予以急诊胃镜喷洒止血药物治疗，有条件的予以曲张静脉栓塞硬化治疗，无条件的予以三腔管压迫止血。平时使用心得安降低门静脉压力。E、适当使用黏膜保护剂。F、中药止血，云南白药效果较好。 北京友谊医院主任医师王润华
