关键词：腹腔镜，肝切除，肝脏肿瘤，预后
自从1993年Wayand等报道了腹腔镜肝癌局部切除术[1]以来，全世界腹腔镜肝脏恶性肿瘤切除也只有100多例的报道[2]，而对腹腔镜肝癌切除术中的应用价值存在一定的分歧[3，4]。我院在半年内开展腹腔镜肝癌切除16例，现从腹腔镜肝癌切除手术的近期和远期疗效方面总结报告如下。
临床资料与方法
1、一般临床特点
我院自2002年7月至12月，半年间行腹腔镜肝癌切除16例，选择这些病例的依据是肿瘤位于右肝表面或左半肝，肿瘤未侵犯肝门结构，肝功能Child分级B级以上，无肝胆系统手术史。其中男性14例，女性2例，年龄31-66(49.3±9.3)岁。HBsAg(+)1l例，丙肝抗体(+)2例，有肝硬变者15例，AFP(+)7例，肝功能Child分级A级11例、B级5例。术前均经B超、CT或MRI检查。病灶直径大小1.8～11.5cm，平均5.1±2.7cm。
2、手术方法
手术在全麻下进行，在脐周围1-2cm处做一小切口，建立C02：气腹，腹内压在14mmHg，用30°角内视镜头，做4至6个穿刺孔放置Trocar，除了放镜孔设在脐旁Trocar中外，其它穿刺孔位置不固定，分别在剑突下方和两侧肋缘下方。病人仰卧位，根据术中需要调整手术台的角度。先后用肉眼观察肝脏肿瘤部位及有无肿瘤转移情况，用腹腔镜内超声观察判断脉管的走行，标出预切肝线。
首先充分解剖显露第一肝门，以备术中必要时阻断肝门血流。对于肿瘤位于左半肝实质中的肿瘤，按以往报告的方法[5]选行规则性左肝切除。对于肿瘤位于右肝表面或肝脏边缘时，选用肝脏局部切除术，不需解剖第一肝门和第二肝门的脉管结构，在游离肝脏以后即可按上述离断肝实质的方法距肿瘤边缘lcm以上断肝。
手术过程中遵循肿瘤治疗原则，手术切缘距肿瘤1cm以上，术中避免挤压肿瘤，用标本袋取出肿瘤标本，预防肿瘤种植。手术结束前经一穿刺孔放置一根腹腔引流管。
3、术后观察随诊
手术后近期主要观察病人一般情况的恢复情况，远期对全部病例的生活情况和是否有肿瘤复发进行密切随诊，每3个月至半年复查肝功能、AFP、CT或MRI一次。
结 果
1、主要手术指标
在16例中13成功地在完全腹腔镜下完成肝切除术，切除范围见表1。根据Couinaud肝脏分段法，左半肝切除2例(合并胆囊切除)、左外叶切除(2、3段)2例(1例合并胆囊切除)、肝方叶切除(4段)1例，局部切除者有5例位于右半肝，3例位于左半肝。全部肿瘤完整切除，肿瘤包膜完整，无破裂。
完全腹腔镜下13例肝癌切除术的各项手术指标为手术时间130～320min，平均222±66min，行左肝规则性切除的手术时间比较长，主要用在肝门解剖上。出血量80～1500ml，平均514±434ml，术中未发生不能控制的出血，只有4例出血800ml以上，原因是伴有较重的肝硬化，术中渗血多，需要术中输血。切除肝体积最大14×9×5cm3，最小4×4×3cm3。
有l例位于右肝者在手助腹腔镜下完成，原因是肿瘤位于5、8段(例15)，肝中静脉与手术器械操作方向平行，处理困难。有2例位于右肝者经腹腔镜探查后中转开腹手术切除(例14和例16)，原因均是肿瘤巨大，压迫肝门结构，造成解剖分离肝门困难。
2、术后近期疗效
全部16例无手术后并发症发生。腹腔镜手术的13例术后精神状况恢复快，切口疼痛轻。第1天均可自行下地活动，术后l至2天拔除胃肠减压管，术后2至3天进食，术后2至4天拔除引流管。有2例术后第三天经引流管流出腹水较多，超过100ml/天，拔除引流管后经利尿和补充人血白蛋白后消退，术后5至7天拆线，切口全部I期愈合，术后1周左右出院，术后平均住院日为6.3±1.5天。术后2周至1月复查CT，肝周均未见积液表现。行手助或中转开腹手术者手术后9-1l天出院。
3、远期效果
全部病例随诊1年至一年半，一年生存率为100%，饮食和体力一个月内恢复正常，均没有持续腹部不适的表现。分别于术后9个月(例9)及11个月(例6)出现肝内肿瘤复发各一例，完全腹腔镜肝癌切除术后一年复发率为15.4％(2/13)，没有发现穿刺口处的肿瘤种植转移。其中例6术后一年行同种异体肝移植手术。
讨 论
虽然腹腔镜肝癌切除术已有十年的时间，但是这项技术的应用推广相当缓慢，主要是对其治疗效果存在的分歧[3，4]，特别是对近期疗效的优越性和对远期疗效的肯定性等方面的有不同见解。以下结合本组资料探讨一下相关问题。
1、腹腔镜肝癌切除的近期疗效
在现有的腹腔镜器械条件下，作者顺利完成了13例腹腔镜肝癌切除术，特点是均未做肝门血流阻断，既没有手术死亡，术中和术后也没有发生严重的并发症，表明了选择适当的病例，手术是安全可行的，这与文献报道的观点是相似的[4，6，7]。但是对于位于右半肝较大的肿瘤必要时采用手助方式也可以完成。为安全起见，无论任何原因导致术中手术困难时，应及时中转开腹手术。
病例选择恰当，术中表现出了明显的优越性，对肝脏也表现出创伤小、出血少的特点，出血量除了肝硬化较重的2例外，均能得到有效的控制。腹腔镜肝癌切除术后恢复快，传统的开腹肝切除手术需做较大的腹壁切口，可引起术后疼痛，术后恢复需要时间长。而本组结果与文献报道一样体现了腹腔镜肝癌切除手术后痛苦小、切口较小、腹壁创伤轻、住院时间短、术后恢复快等优点[4，6]，并体现出微创外科观念在肝癌治疗中的主要作用是强调\"既消灭肿瘤，又最大限度地保存机体\"。
然而，对于肝癌患者常面临伴随的肝硬化问题。较小的病灶局部切除显示了微创的特点，大范围的肝切除应谨慎。因为在肝硬化较重的情况下，肝组织较硬解剖分离困难，超声刀的止血作用差，出血和渗血较多[5]。在目前腹腔镜下还有很多不能处理的问题，如门静脉主干有癌栓或胆管癌栓时，可经开腹手术门静脉或胆管切开取栓，而腹腔镜还做不到这一点，在这种情况下无论肿瘤大小，均不适于选择腹腔镜手术。
2、腹腔镜肝癌切除的远期疗效
远期观察表明，腹腔镜肝癌切除术后，病人的一般状况恢复很快，特别是精神和体力方面的恢复满意，有的术后一月已返回工作岗位。
而对腹腔镜肝癌切除的远期疗效来讲，更注重无瘤生存结果。对于肝脏良性病变的手术，只需要完成手术切除病灶这一关，一般靠边缘切除即可，而对于肝脏恶性病变者尚需遵循肿瘤治疗原则[8]，切除范围应当与开腹手术范围相同。关于肿瘤种植转移，经常考虑的问题是腹腔镜下能否理想地切除肝癌和手术后出现腹内种植或切口种植的机会是否增大。本组结果表明，腹腔镜肝癌切除，如果病例选择恰当完全可以遵循肿瘤手术原则，术中器械几乎不接触肿瘤，可以按要求在腔内超声的指导下距肿瘤边缘1cm以上切除肿瘤。关于腹腔镜肝癌切除后是否比开腹手术出现腹内种植或切口种植的机会增大，虽然本组资料数量少，观察时间短，但初步结果表明腹腔镜肝癌切除与开腹手术则没有明显的差别[4，9]，疗效是令人满意的。
3、腹腔镜肝癌切除术的发展前景
总起来说，在条件充足的情况下行规则性左肝切除和右肝局部切除术是安全可行的，最大切除范围达左半肝切除[5]，在腹腔镜下选择适当病例可以按肿瘤治疗原则进行肝癌切除术，腹腔镜肝癌切除的适应证可适当放宽至右肝边缘或左半肝的肝癌的首选术式，而不仅仅局限于因伴有肝硬化不适于开腹手术者。在短期疗效明显的前提下，正规的腹腔镜肝癌切除与开腹肝癌切除相比，术后死亡率和并发症发生率，远期生存率和无瘤生存率均没有明显的差别[2，4，10]。因此可以预见，能行腹腔镜肝癌切除手术的医院和手术例数将会不断增多。
